申請書類一覧

扶養家族再交付変更出産病気・ケガ埋葬退職介護保険保健事業

入社

資格取得届

扶養家族

認定対象としてお届けになるご家族の状況(社員から見た続柄・同居or別居の別・就労等の状況)に応じて添付が必要な書類がありますので、申請書類の作成前に、認定条件および添付書類一覧をご確認ください。

被扶養者の要件(認定条件)
被扶養者認定に必要な添付書類一覧
また、届け出にあたってご不明な点は「よくある質問」もご確認ください。
よくある質問>扶養認定について

被扶養者(異動)届 ※2026年4月1日認定分から

被扶養者申請申立書 ※2026年4月1日認定分から

再交付

資格確認書紛失・滅失届

資格確認書交付・再交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書

変更

被保険者氏名変更(訂正)届

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出産

出産育児一時金(付加金)請求書

出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

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病気・ケガ

療養費支給申請書(治療用装具)

療養費支給申請書(立替払等)

健康保険限度額適用認定申請書

健康保険限度額適用認定証紛失・滅失届

傷病手当金請求に伴う状況報告書(初回添付)

関係機関に関する申告書 兼 同意書

傷病手当金状況説明書(在職者)

傷病手当金状況説明書(退職後)

第三者の行為による傷病届

海外療養費支給申請書

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埋葬

埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者資格喪失申出書

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介護保険

介護保険適用除外届

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保健事業

健康診断検査費用支給申請書

男子人間ドック受検申込書

女子人間ドック受検申込書

被扶養者ドック受検申込書

脳ドック受検申込書

男子生活習慣病予防検診受検申込書

女子生活習慣病予防検診受検申込書

配偶者生活習慣病予防検診受検申込書

インフルエンザ予防接種費用支給申請書

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